........................................................................................................................................
meno, priezvisko, adresa, tel. kontakt žiadateľa

Mestský úrad Leopoldov 
Hlohovská cesta 104/2
920 41 Leopoldov

					                  V Leopoldove, dňa .................................

Vec	
Žiadosť o pridelenie súpisného čísla

Žiadam o určenie súpisného čísla pre stavbu postavenú na parcele č. .......................
v katastrálnom území mesta Leopoldov, na ulici....................................................... , ktorej stavba bola ukončená v roku  .........................
Jedná sa o (druh stavby)...............................................................................................

.....................................................
				                  podpis žiadateľa

Prílohy *:

-	kolaudačné rozhodnutie
-	povolenie k trvalému užívaniu stavby
-	geometrický plán
-	zameranie adresného bodu
-	čestné vyhlásenie